ARTICULO PARA COLEGAS

Tiroides y Embarazo

Introducción

Las hormonas tiroideas juegan un papel fundamental tanto en el desarrollo y crecimiento, como en el metabolismo, son imprescindibles para el funcionamiento de todos los tejidos.

La disfunción tiroidea, en especial el hipotiroidismo causado por déficit de Iodo, es un problema de salud a nivel mundial. La autoinmunidad es una causa importante de disfunción tiroidea, lo cual condujo al desarrollo de métodos más sensibles y específicos para medir autoanticuerpos: anti-peroxidasa tiroidea (aTPO), anti-tiroglobulina (aTG) y anti-receptor de TSH (TRAb), completando el panel actual bioquímico para evaluar función tiroidea.

Además de la variabilidad fisiológica intrínseca (variabilidad biológica), factores individuales relacionados con patologías tales como, alteraciones genéticas de las proteínas transportadoras (TBG), o enfermedades severas no tiroideas (NTI) pueden afectar la sensibilidad y la especificidad clínica de un ensayo.

Asimismo, factores iatrogénicos como la administración de medicamentos tiroideos y no tiroideos (glucocorticoides, betabloqueantes, etc.), y otros como la presencia de autoanticuerpos anti-hormonas tiroideas, anti-tiroglobulina y anticuerpos heterófilos (HAMA) pueden afectar el diagnóstico al conducir a una interpretación errónea del resultado de un ensayo. Además la determinación de TSH resulta ineficaz durante los períodos transitorios de estado tiroideo inestable, como el que se presenta en la fase temprana del tratamiento tanto para un híper o hipotiroidismo, o en el cambio de dosis de Levotiroxina (L-T4). Se necesita un mínimo de 6 semanas para que la TSH hipofisaria se reequilibre de acuerdo al nuevo estado de hormonas tiroideas.

Estos períodos de estado tiroideo inestable también pueden presentarse luego de una tiroiditis, incluyendo la tiroiditis post parto durante la cual es posible observar discordancia entre TSH y T4L.

Variables fisiológicas	Variables patológicas	Variable Iatrogénica	Variables propias del paciente
Relación TSH/T4L	Disfunción tiroidea	Medicamentos	Ac. Anti H. Tiroideas
Edad	Disfunción hepática o renal		Ac. Anti Tiroglobulina
Embarazo	Enfermedades sistémicas		Ac. Heterófilos (HAMA)
Variabilidad biológica	Alteraciones Genéticas

La función tiroidea se puede determinar directamente, midiendo el producto primario de la glándula tiroides, T4 (preferentemente como T4 libre) o indirectamente, midiendo TSH, que refleja (de manera inversa) la concentración de la hormona tiroidea detectada por la hipófisis. De esto se desprende que una TSH elevada y una T4L baja son características del hipotiroidismo, mientras que una TSH baja y una T4L elevada lo son del hipertiroidismo. En el 95% de los casos, el hipotiroidismo se produce por una afectación primaria de la glándula tiroidea, constituyendo lo que se denomina HIPOTIROIDISMO PRIMARIO. Cuando los niveles de TSH están elevados, pero la T4 libre se mantiene dentro del rango de normalidad, se habla de HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO, y cuando los niveles de TSH están disminuidos, pero la T4 libre se mantiene normal, hablamos de HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO.

Diagnóstico	TSH	T4L
Hipotiroidismo subclínico	↑	N
Hipotiroidismo primario	↑	↓
Hipotiroidismo central... o no!!	Leve ↑ - N - ↓	↓
Hipertiroidismo subclínico	↓	N

Embarazo y Función Tiroidea

Entre el 2 y 17% de las mujeres que se embarazan tienen anticuerpos contra su propia tiroides. Son anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (aTPO) y anti-tiroglobulina (aTG). Estas mujeres presentan un mayor riesgo de hipotiroidismo durante el embarazo, por lo que necesitan un seguimiento más estrecho.

Los aTPO se hallan presentes con mayor frecuencia, son citotóxicos y producen diferentes grados de hipotiroidismo. La presencia de aTPO durante el embarazo se asocia con mayor frecuencia de tiroiditis post-parto y sintomatología psiquiátrica puerperal.

Los anticuerpos anti receptores de TSH (TRAb) pueden ser estimulantes o bloqueantes, ocasionando tanto híper como hipotiroidismo. Éste anticuerpo es capaz de atravesar la placenta por lo que puede ocasionar efectos en el feto.

Es recomendable durante el embarazo el estudio de la función tiroidea por lo menos una vez por trimestre.

Las pacientes que reciben terapia de reemplazo con L-T4 y se embarazan pueden necesitar un aumento en la dosis para mantener los niveles de TSH.

Cambios en la Función Tiroidea Asociados a un Embarazo Normal

Con relación al rango de referencia de TSH en pacientes que planean un embarazo, es discutida la conveniencia de redefinir el límite superior normal en 2,5 uUI/ml, debido a que aproximadamente el 95% de la población eutiroidea presenta valores de TSH entre 0,4 - 2,5 uUI/ml. Si bien éste límite es el que recomienda la National Academy of Clinical Biochemistry, no existe una evidencia firme que lo sustente.

CAMBIOS HORMONALES: Durante el embarazo, la producción de estrógenos aumenta progresivamente, elevando la concentración de TBG. Los valores de TBG aumentan al doble o triple de los niveles previos al embarazo, y alcanzan un plateau hacia las 20 semanas de gestación. Este aumento de TBG provoca un cambio en los rangos de referencia de T4 total y T3 total, hacia las 16 semanas de gestación, de aproximadamente 1,5 veces con respecto a los niveles de no embarazadas. Estos cambios se asocian con una disminución en la TSH sérica durante el primer trimestre, de modo que es posible observar valores subnormales de TSH en aproximadamente el 20% de los embarazos normales. Esta disminución en la TSH se atribuye a la actividad estimulante de la tiroides de la gonadotropina coriónica humana (hCG), que tiene homología estructural con la TSH.

El pico de hCG y el nadir de TSH se producen simultáneamente alrededor de las 10 a 12 semanas de gestación. En aproximadamente el 10% de esos casos (es decir, en el 2% de todos los embarazos), el aumento de T4 libre alcanza valores supranormales, que cuando se prolongan, pueden provocar un síndrome denominado "tirotoxicosis gestacional transitoria" (TGT) caracterizado por síntomas y signos más o menos pronunciados de tirotoxicosis. Esta condición se asocia con frecuencia con hiperémesis (nausea intensa) en el primer trimestre del embarazo.

La disminución de TSH durante el primer trimestre del embarazo se asocia con un modesto aumento de T4L. A partir de entonces, en el segundo y tercer trimestres se observa una disminución de T4L y T3L de aproximadamente entre el 20 y el 40% por debajo de la media normal, disminución que se intensifica cuando el estado nutricional de la madre con respecto al Iodo está restringido o es deficiente.

CAMBIOS DE TAMAÑO: La glándula tiroides puede aumentar de tamaño durante el embarazo (bocio). Sin embargo, esto ocurre con mayor frecuencia en áreas del mundo donde existe deficiencia de Iodo.

Utilizando técnicas de imagen muy sensibles (ultrasonido), es posible detectar un aumento en el volumen de la glándula tiroides en algunas mujeres. En general, éste aumento es de 10 a 15% y no se observa en el examen físico realizado por el médico.

INTERACCIÓN ENTRE LA FUNCIÓN TIROIDEA DE LA MADRE Y EL NIÑO: La hormona tiroidea está implicada en el desarrollo fetal, especialmente en el desarrollo del sistema nervioso central.

Durante las primeras 10 - 12 semanas del embarazo, el bebé depende completamente de la madre para la producción de hormonas tiroideas, sin embargo, al final del primer trimestre, semana 18, la tiroides del bebé comienza a producir hormonas tiroideas por si sola.

El funcionamiento adecuado de ambas glándulas tiroideas, materna y fetal, juegan un papel importante para asegurar un correcto desarrollo neurológico e intelectual del feto.

Hipertiroidimo y Embarazo

Las causas más frecuentes son:

• Enfermedad de Graves-Basedow: es un desorden autoinmune, caracterizado por la producción de inmunoglobulinas de tipo IgG, que estimulan el receptor de la hormona que estimula la tiroides (TSH). Es la causa más común durante el embarazo (80-85%). Se presenta clínicamente con bocio difuso y oftalmopatía.
• Tirotoxicosis transitoria del embarazo: Se debe a la misma hormona que causa las náuseas y vómitos (hiperémesis gravídica), la β-HCG.

El diagnóstico de hipertiroidismo puede ser difícil durante el embarazo, ya que el centellograma de tiroides con Iodo está contraindicado debido a la pequeña cantidad de radioctividad, la cual se puede concentrar en la tiroides del feto. Por lo que el diagnóstico se basa en una cuidadosa historia clínica, examen físico y pruebas de laboratorio.

RIESGOS DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES/HIPERTIROIDISMO

• PARA LA MADRE

  La enfermedad se puede presentar inicialmente durante el primer trimestre o se puede agravar durante este tiempo en la mujer que sufre éste trastorno.

  Además de los síntomas asociados con el hipertiroidismo (nerviosismo, fatiga, palpitaciones, intolerancia al calor y pérdida de peso), el hipertiroidismo materno tratado inadecuadamente puede resultar en un parto prematuro y en una complicación: la pre-eclampsia.

  La enfermedad generalmente mejora durante el tercer trimestre del embarazo y puede empeorar en el período de post-parto.

• PARA EL BEBÉ

  Los riesgos para el bebé son debidos a estos tres posibles mecanismos:

  1. Hipertiroidismo materno no controlado: se ha asociado con taquicardia fetal, bebés pequeños para la edad gestacional, prematuridad, nacimientos de bebés muertos y posiblemente malformaciones congénitas.

  2. Niveles muy altos de inmunoglobulinas estimuladoras de la tiroides (TSI): estos anticuerpos atraviesan placenta y pueden interactuar con la tiroides del bebé. La medición de los niveles de TSI en la madre con enfermedad de Graves se hace frecuentemente en el tercer trimestre.

     El hipertiroidismo fetal debido a la TSI materna es raro en bebés de madres con enfermedad de Graves tratada con drogas antitiroideas, ya que éstas atraviesan placenta. Lo más preocupante para el bebé es la madre con tratamiento previo de la enfermedad de Graves (iodo radioactivo o cirugía) quien ya no necesita drogas antitiroideas.

  3. Terapia con drogas antitiroideas (DAT): propiltiouracilo (PTU) o metimazol (Tapazol), éstas atraviesan placenta y alteran el funcionamiento normal de la tiroides del bebé causando bocio fetal.

     El objetivo del tratamiento es mantener los niveles maternos de T4 libre y T3 libre en el rango normal-alto con la dosis más baja posible del medicamento antitiroideo.

     En pacientes que no pueden ser tratados con medicamentos (porque desarrollan una reacción alérgica a las drogas), la cirugía es la alternativa aceptable. Muy rara vez se recomienda en embarazadas, al igual que la terapia con iodo radioactivo.

     Los beta-bloqueantes, se pueden utilizar durante el embarazo para ayudar a tratar las palpitaciones y el temblor debidos al hipertiroidismo. Deben utilizarse de forma cuidadosa debido a reportes de retardo del crecimiento fetal.

Hipotiroidimo y Embarazo

Las causas más frecuentes son:

• Enfermedad autoinmune-Tiroiditis de Hashimoto: es la causa más frecuente en áreas no deficitarias de Iodo y en niños. Puede cursar o no con la presencia de bocio.

  En la mayoría de los casos se asocia a la presencia de anticuerpos antitiroideos positivos (aTG y aTPO)

• Hipotiroidismo iatrogénico

  • Tras tiroidectomía
  • Tratamiento con Iodo radioactivo
  • Radioterapia del cuello, el efecto es dosis dependiente y de desarrollo gradual

• Secundaria a fármacos: puede interferir con la síntesis de las hormonas tiroideas, aumentar su metabolismo o interferir en la absorción del tratamiento sustitutivo.

  Las drogas que influyen en la secreción hipofisaria de TSH (por ejemplo, dopamina, glucocorticoides, etc.) o que alteran la unión de las hormonas tiroideas a las proteínas plasmáticas, también pueden provocar variaciones de TSH.

El hipotiroidismo no tratado, o tratado inadecuadamente, se asocia con anemia materna, miopatía (dolor muscular, debilidad), insuficiencia cardíaca congestiva, pre-eclampsia, anormalidades de la placenta, niños de bajo peso al nacer y hemorragia del post-parto. Estas complicaciones ocurren con mayor frecuencia en mujeres con hipotiroidismo severo. La mayoría de las mujeres con hipotiroidismo leve pueden no presentar síntomas.

Tiroides y Post-Parto

La tiroiditis post parto es una inflamación de la tiroides materna que aparece después del parto. Está causada por anticuerpos y es más frecuente en mujeres con una enfermedad tiroidea previa o con antecedentes familiares de enfermedades tiroideas o de enfermedades autoinmunes.

Es habitual que se confunda con la depresión post-parto ya que ambas provocan síntomas similares, siempre habrá que descartar una tiroiditis en pacientes con depresión post-parto. Suele aparecer de 1 a 3 meses después del parto, con una evolución en una primera fase de hipertiroidismo leve y una segunda fase de hipotiroidismo. De ser necesario se trata con betabloqueantes en la fase de hipertiroidismo y con Levotiroxina en la fase de hipotiroidismo.

El 80% de los casos remite en forma espontánea en unos 9 a 12 meses. Aunque es probable que reaparezca en caso de nuevo embarazo.

Bibliografía

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8. Revista Argentina de endocrinología y metabolismo, 2013 por la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo.
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10. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol.58 Nro4: Hipotiroidismo en el embarazo Carla L. Macchia, M.D., Javier A. Sánchez-Flórez - Noviembre 30/07.
11. Manual de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN. ISBN 978-84-606-8570-8). Capítulo 15. Última modificación: 25/11/2015.
12. La Enfermedad de la Tiroides y el Embarazo - American Thyroid Association - 2016.

Dra. Gabriela Aguerri
Bioquímica
Dto. Endocrinología
IBC Instituto de Bioquímica Clínica

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