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ARTICULO PARA COLEGAS

LDL Pequeñas y Densas

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la principal causa de muerte en el mundo, su gran incidencia es explicada por la alta prevalencia de factores de riesgo tales como; tabaquismo, sedentarismo, obesidad, hipertensión, diabetes, dislipemias, entre otros.
La hipercolesterolemia es un pre-requisito para la aterogénesis y como el C-LDL comprende el 60-70% del colesterol total sérico constituye la principal lipoproteína aterogénica.
Aunque históricamente se ha considerado el aumento en la concentración de lipoproteínas de baja densidad (LDL) como un factor de riesgo cardiovascular, algunas investigaciones han evidenciado que existen pacientes que han sufrido un evento cardiovascular con cifras normales de LDL. La razón de esta aparente paradoja es el hecho de que las LDL poseen otras características, que no dependen exclusivamente de la cantidad, sino de su estructura y propiedades fisicoquímicas como tamaño de la partícula, densidad, composición química, características de flotación y movilidad electroforética.
Está demostrado que las partículas de c-LDL son heterogéneas en cuanto a su diámetro, contenido de lípidos, susceptibilidad a la oxidación, interacciones con receptores y potencial aterogénico. Por lo que determinar la presencia de LDL pequeñas y desnsas (LDLpd) en el ámbito clínico, toma cada vez mayor importancia al evaluar el riesgo cardiovascular de un paciente.

Heterogeneidad de las LDL

Las LDL comprenden distintas subclases de partículas. Éstas han sido clasificadas en base a su densidad y tamaño de partícula, en cuatro subclases principales: LDLI, LDLII, LDLIII y en casos de hipertrigliceridemia severa se observa una subclase muy pequeña y densa LDL IV.
Estos fenotipos fueron denominados patrón A y B. El patrón B constituido por partículas LDLpd, más pequeñas y el patrón A por las LDL de mayor tamaño.
Las partículas LDL son muy heterogéneas en tamaño, densidad y contenido lipídico, y su distribución no guarda relación con la concentración de colesterol total o la de colesterol LDL. Sin embargo, el tamaño de las LDL está íntimamente relacionado con la concentración de partículas VLDL y de triglicéridos totales. De este modo, la mayor parte de los sujetos con hipertrigliceridemia, tienen un patrón B de LDL.

Metabolismo LDL pd

El tamaño y el número de partículas de LDL son marcadores predictores de ECV. Las LDL pequeñas y densas son generadas cuando el exceso de triglicéridos en las lipoproteínas VLDL es intercambiado por colesterol esterificado de las LDL (por acción de la proteína de transferencia de colesterol esterificado -CETP) y se producen LDL más ricas en triglicéridos . Estas partículas sufren lipólisis en el hígado por acción de la lipasa hepática generandose LDL pequeñas y densas, más oxidables, con mayor penetración en el subendotelio y más aterogénicas. El predominio de partículas pequeñas y densas se ha aceptado como un factor de riesgo emergente por el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III.

Aterogenicidad de las LDLpd

La mayor aterogenicidad de las partículas LDLpd con respecto a las LDL de mayor tamaño y menor densidad se debe a múltiples mecanismos:
Menor tamaño: Su menor tamaño hace que atraviese el endotelio vascular más fácilmente que las LDL de mayor tamaño, por lo que favorece la acumulación de colesterol subendotelial.
Menor afinidad por el receptor LDL celular: Las LDLpd permanecen en el plasma un mayor período de tiempo, teniendo así mayor oportunidad de infiltrar el endotelio vascular y modificarse por oxidación.
Número de partículas de LDLpd: Una importante manifestación de la heterogeneidad de la LDL, es la variabilidad en el número de partículas de LDL entre individuos con la misma concentración de colesterol, ellos pueden tener más alto o más bajo número de partículas de LDL en el plasma, y como consecuencia diferir en el riesgo de ECV. Dos individuos con igual concentración de C- LDL, pero uno con predominio de partículas LDLpd, requiere más partículas de LDL para transportar la misma cantidad de colesterol que una persona con LDL grande. Individuos con mayor número de partículas pequeñas en circulación, tienen mayor probabilidad de que éstas infiltren el endotelio vascular, y se modifiquen por oxidación.
Mayor afinidad por los proteoglicanos: Las LDLpd debido a una mayor carga eléctrica negativa y a un contenido aumentado de proteínas distintas a la ApoB, tienen mayor afinidad por los PGs de la matriz extracelular de la íntima, formando complejos insolubles que son captados por los macrófagos, contribuyendo a la formación de las células espumosas.
Mayor susceptibilidad de oxidación: La mayor susceptibilidad de oxidación que presentan las LDLpd respecto a las grandes y menos densas es consecuencia de su mayor concentración de ácido araquidónico, ácido graso sensibles al ataque de los radicales libres. Además, poseen una menor concentración de antioxidantes, ya que estos disminuyen con el tamaño de la LDL. Otra posible causa de la mayor susceptibilidad de oxidación es atribuida a la diferencia en la conformación de Apo B.

Determinación de las LDLpd

Hasta la fecha se han utilizan métodos de ultracentrifugación y basados en electroforesis para efectuar su medición, pero ambos métodos resultan laboriosos y llevan mucho tiempo. El test SDLDL comercializado por Roche es un método directo para la determinación cuantitativa de pdLDL-C.
Principio del test SDLDL (small dense LDL Seiken)
El sistema del test SDLDL es un método de varios pasos. El pdLDL-C se mide en analizadores químicos automáticos. El ensayo, de dos pasos, se basa en una técnica que utiliza tensioactivos y enzimas que reaccionan selectivamente con determinados grupos de lipoproteínas.
En el primer paso se descomponen las lipoproteínas distintas de LDLpd, es decir, quilomicrones, VLDL, IDL, LDL grande y HDL, con la ayuda de un tensioactivo y una esfingomielinasa que reacciona a dichas lipoproteínas distintas de LDLpd. A continuación, el colesterol liberado por las lipoproteínas distintas de LDLpd se degrada en agua y oxígeno por la acción enzimática. El éster de colesterol se hidroliza por acción de una colesterol-esterasa (CHE) y luego se oxida por la acción de una oxidasa (CO). Por último, la catalasa descompone los peróxidos de hidrógeno producidos en agua y oxígeno.

En el segundo paso, otro tensioactivo libera colesterol únicamente de las partículas de LDLpd y el colesterol así obtenido posteriormente se somete a reacciones enzimáticas. La catalasa de la mezcla de reacción es inhibida por la azida sódica, por lo que los peróxidos de hidrógeno, producidos por la reacción con la colesterolesterasa y la colesterol oxidasa adoptan un color rojo púrpura con el acoplador en presencia de la peroxidasa (POD), se lee a 600 nm.

Obtención y preparación de la muestra:
Debido al ritmo circadiano de las concentraciones de sdLDL-C en suero, se recomienda obtener las muestras por la mañana.
Tipo de muestras: Suero límpido, plasma con heparina o EDTA.
Las muestras deben separarse inmediatamente del paquete globular. Son estables hasta 3 días en heladera.
Valores de referencia: 12,6 - 50.0 mg/dL

¿Por qué es importante su determinación?

  • Teniendo en cuenta todos los mecanismos de aterogenicidad, podemos concluir que las LDLpd son altamente aterogénicas.
  • El predominio LDLpd ha sido aceptado como un factor de riesgo cardiovascular emergente por la National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III y el European Panel on Low Density Lipoprotein (LDL) Subclasses.
  • Diferentes estudios han demostrado que un individuo con un perfil de lipoproteínas donde predominan las LDLpd tiene asociado un riesgo 3 veces mayor de sufrir un ECV.
  • Su determinación es útil para definir blancos terapéuticos.

¿A que pacientes se recomienda realizar la cuantificación de LDLpd?

  • Pacientes con colesterol y triglicéridos elevados.
  • Pacientes con obesidad central.
  • Pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
  • Pacientes con síndrome nefrótico.
  • Pacientes con síndrome metabólico.
  • Pacientes con hipotiroidismo.

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Dra. Ma. Victoria Gonzalez Ternavasio
Dpto. Química Clínica
IBC Laboratorios