ARTICULO PARA COLEGAS

19 de Mayo: Día Mundial de las Enfermedades Inflamatorias Intestinales

En el mes de Mayo se conmemora el Día Mundial de las Enfermedades Inflamatorias Intestinales (EII), efeméride impulsada por pacientes de 36 países. Los grupos de pacientes de Argentina (Fundación Mas Vida), Australia, Brasil, Canadá, 28 países europeos, Israel, Japón, Nueva Zelanda y Estados Unidos trabajan juntos para crear conciencia en la población sobre las EII, que padecen alrededor de cinco millones de personas en todo el mundo.

Se define como Enfermedades Inflamatorias Intestinales (EII) a aquellos procesos inflamatorios del intestino de etiología multifactorial y evolución crónica. Comprende dos entidades la Colitis Ulcerosa (CU) y la Enfermedad de Crohn (EC), que se definen según criterios clínicos, radiológicos, endoscópicos e histológicos. Ambos procesos cursan con brotes de actividad, alternados con periodos de remisión. En los casos que es imposible diferenciar entre EC y CU se habla de Colitis Indeterminada (CI).

La Colitis Ulcerosa es una inflamación difusa del colon, con compromiso del recto, que se extiende de manera continua localizándose el proceso inflamatorio en la mucosa y submucosa.

La Enfermedad de Crohn es un trastorno inflamatorio crónico transmural (que comprende a todas las capas del intestino), discontinuo y que puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano. Las zonas afectadas alternan con áreas normales y es frecuente la formación de fístulas y estenosis.

EPIDEMIOLOGIA:

La EII puede presentarse a cualquier edad, con una incidencia máxima en la segunda y tercera década de la vida. En un tercio de los casos aproximadamente se presenta antes de los 20 años. Se observa un segundo pico más pequeño entre los 60 y 70 años.

Es más frecuente en los países industrializados que en los subdesarrollados, en la población urbana y en la raza blanca. La colitis ulcerosa afecta por igual a ambos sexos, mientras que la enfermedad de Crohn predomina en el sexo masculino.

La incidencia en los países de Latinoamérica es de 0,08 a 0,5 por 100000 habitantes, lo que representa aproximadamente 10000 casos nuevos al año.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA:

La predisposición genética, determinados factores ambientales (como el tabaquismo), la flora intestinal y una respuesta inmune anómala a ésta son los elementos que, combinados en un determinado paciente, provocan la EII. Ante ciertas circunstancias y favorecido por determinantes genéticas, se produce una activación de las células T-helper tipo I (en la enfermedad de Crohn) o de tipo II (colitis ulcerosa) que detonan una cascada de eventos inmunológicos mediados por citoquinas. La resultante es el reclutamiento de leucocitos desde el espacio vascular a la mucosa y de fibroblastos, desarrollando el proceso inflamatorio característico de la enfermedad.

La flora bacteriana intestinal juega un importante rol en la actividad inflamatoria de la enfermedad a través de una respuesta inmune exacerbada, dirigida contra las proteínas de bacterias comensales.

La EC y la CU son enfermedades complejas, poligénicas, de penetrancia variable.Se estima que el riesgo de padecer EII cuando un padre está afectado de EC es del 9,2% y del 6,2% cuando lo está de CU. Cuando ambos padres tienen EII el riesgo aumenta al 30%. Se han descubierto regiones de susceptibilidad en distintos cromosomas, loci IBD. El primero descubierto fue el gen NOD2/CARD15 en el cromosoma 16 ligado a la EC, cuyo producto es una proteína de reconocimiento de péptidos bacterianos.

CLÍNICA

El comportamiento clínico de ambas enfermedades es variable, depende de la localización, la extensión y la severidad de las lesiones.

En la CU la rectorragia y la diarrea mucopurulenta son los síntomas más frecuentes. El dolor abdominal suele ser leve, manifiestan urgencia para defecar, tenesmo, fiebre y pérdida de peso.

Por otra parte las manifestaciones de la EC son más heterogéneas, pero sobresalen el dolor abdominal tipo cólico, la diarrea y la pérdida de peso. El comienzo es con frecuencia insidioso en forma de anorexia, astenia, fiebre intermitente, y manifestaciones articulares, orales o cutáneas.

DIAGNOSTICO

El primer elemento para el diagnóstico es la sospecha clínica: diarrea de más de 4 semanas de evolución, más de dos deposiciones al día, líquidas con pus y sangre y dolor abdominal. Una buena anamnesis y la obtención de datos clínicos, se combinan con estudios complementarios que incluyen laboratorio, imágenes, endoscopia e histología que establecerán el diagnostico y la extensión de la enfermedad.

Laboratorio

Las pruebas de laboratorio permiten no solamente valorar la severidad de la enfermedad, sino también monitorear la evolución del paciente y detectar efectos adversos del tratamiento. A través de estas pruebas se evaluará el proceso inflamatorio, anemia, el estado nutricional del paciente y alteraciones de la absorción y pérdidas intestinales. Se debe incluir:

• Hemograma completo con recuento de plaquetas, proteinograma por electroforesis, hepatograma, ferritina, calcio, magnesio, vitamina B12. Según la severidad del cuadro se debe incluir ionograma, medio interno y función renal.
• Reactantes de fase aguda: eritrosedimentación, Proteina C reactiva.
• Exámenes en materia fecal: para descartar otras causas de diarrea e inflamación: coprocultivos, exámenes parasitológicos, detección de toxina de Clostridium difficile, sangre oculta, leucocitos en materia fecal.
• Calprotectina fecal: es una molécula proteica cuya concentración en materia fecal aumenta durante los procesos inflamatorios. Permite diferenciar EII de otras patologías intestinales de etiología funcional. Una vez diagnosticada la EII permite evaluar el grado de inflamación, monitorear el tratamiento y predecir recaídas.
• Marcadores serológicos: de los marcadores serológicos más usados en la EII para predecir el curso evolutivo están los anticuerpos dirigidos contra los carbohidratos de la pared celular de bacterias y hongos. Entre ellos los ASCA son anticuerpos contra levaduras (Saccharomyces cervisiae), marcadores asociados a EC. Los p-ANCA (anticuerpos contra gránulos citoplasmáticos de los neutrófilos) están presentes en 20-85 % de los pacientes con CU y en un 2-25% de los pacientes con EC.

Estudios radiológicos e imágenes

Los estudios radiológicos permiten evaluar zonas del intestino delgado inaccesibles a la endoscopía convencional.

La radiografía simple de abdomen o con contraste permite evaluar la localización y extensión de la enfermedad. La tomografía y la resonancia magnética ayudan a determinar la extensión de la enfermedad, su gravedad y evaluar complicaciones como las perforaciones en la EC. La ecografía puede aportar información útil en los casos de fibrosis de la pared intestinal y edema de mucosa. La gammagrafía con leucocitos marcados es útil para precisar extensión y gravedad de la inflamación, sobre todo cuando está contraindicada la endoscopia.

Estudios endoscópicos e histológicos:

La endoscopia constituye la prueba principal para el diagnóstico de EII y para distinguir entre EC y CU. Permite la observación directa del compromiso de la mucosa intestinal determinando la localización y extensión de las lesiones. Además permite obtener las biopsias necesarias para el estudio histopatológico de las lesiones encontradas. Esta prueba se utiliza también para el seguimiento del paciente.

Histológicamente existe un patrón característico en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, con predominio de lesión transmural y granulomas en la primera, y de lesión mucosa y glandular en la segunda.

TRATAMIENTO:

Los objetivos principales del tratamientos son inducir y mantener un estado de remisión clínica de la enfermedad, evitar las recaídas, mantener un crecimiento y desarrollo adecuado del paciente (cuando se trate de niños), favorecer el desarrollo normal de las actividades habituales del paciente mejorando su calidad de vida. La elección del tratamiento se hace en base al grado de severidad, segmento intestinal afectado, estado nutricional y existencia de complicaciones.

Tratamiento nutricional: los déficits nutricionales causados por las diarreas frecuentes y la malaabsorción de nutrientes, hacen que sea importante definir una estrategia alimentaria que combine los alimentos que mejor tolere el enfermo junto con los suplementos orales que necesite.

Tratamiento farmacológico: aunque no existe un único esquema terapéutico, todos se basan en:

• Antiinflamatorios: corticoides, aminosalicilatos.
• Inmunomoduladores: tiopurinas (azatioprina y su metabolito activo la 6 mercaptopurina), ciclosporina y tacrolimus.
• Antibióticos.
• Terapias biológicas: desde hace algunos años se dispone de una nueva terapéutica, los anticuerpos monoclonales humanos anti-factor alfa de necrosis tumoral (TNFalfa). Son inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa produciendo por lo tanto una disminución de la inflamación intestinal reduciendo así los síntomas. Dos "biológicos" utilizados son el infliximab y el adalimumad.

Tratamiento quirúrgico Cuando surgen complicaciones graves o cuando el tratamiento farmacológico no da resultado y afecta negativamente la calidad de vida del paciente se recurre a las cirugías. Las más frecuentes se deben a obstrucciones intestinales o perforaciones.

CONCLUSIONES:

Las EII son enfermedades orgánicas, que afectan física y emocionalmente la vida de los pacientes. De manera tal que deben ser diagnosticadas precozmente y tratadas en forma adecuada. Muchas veces al compartir síntomas similares con otras patologías digestivas su diagnóstico se torna difícil.

En la actualidad se presentan múltiples avances en lo referido a EII, fundamentalmente en el área terapéutica lo que permitirá contar con algoritmos de tratamiento específicos y mejorar la evolución de los pacientes, así como mejorar la calidad de vida, reducir la tasa de hospitalizaciones y cirugías.

Bibliografía

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• Enfermedad inflamatoria intestinal. Dra. Wagener Marta. Pediatra Gastroenteróloga. Jefe del Servicio de gastroenterología y Nutrición. Hospital de Niños “Dr. O. Alassia” - Santa Fe.
• Biomarcadores tradicionales y novedosos en el diagnóstico de Enfermedad inflamatoria intestinal. Rev Invest Med Sur Mex. Marzo 2013, 20 (1): 21-25
• Enfermedad inflamatoria intestinal. Yamamoto-Furusho. Rev de Gastroent. Mex. 2011, Supl 1 (76) :75-79.
• Enfermedad inflamatoria intestinal: Una mirada inmunológica. Rev Med. Chile 2008, 136: 367-375.
• Concepto actual y aspectos clínicos de la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Luis Ortigosa. Colombia Médica. Vol. 36 Nº (Supl 1), 2005.

Dra Erica Rodriguez
Dpto Gastroenterología
IBC Instituto de Bioquímica Clínica
LCHI Laboratorio Central Hospital Italiano "Dr. José A. Scrigna"

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